【解析】3D打印模板辅助 CT引导放射性125I 粒子植入治疗肿瘤专家共识

放射性粒子植入治疗前列腺癌已经成为早期前列腺癌标准治疗手段，全世界约有３０ 多万例前列腺癌患者接受了粒子植入治疗，发表文章５００ 多篇，美国癌症学会、 泌尿学会、 临床肿瘤学会、 放射肿瘤学会、 近距离学会和美国国家综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指南均作为标准进行推广。 ２００２ 年中国学者将 ＣＴ 引导技术引入粒子植入治疗领域，大大提高了粒子植入治疗精度，拓宽了粒子治疗应用范围，丰富和发展了近距离治疗，发表了系列研究成果。

中国学者在借鉴美国前列腺癌模板基础上，研发出人体各部位粒子植入治疗引导装置、 肋骨打孔技术、 ３Ｄ 打印共面模板（３Ｄ⁃ＰＣＴ） 和 ３Ｄ 打印非共面模板（３Ｄ⁃ＰＮＣＴ），使粒子植入治疗成为可计划、 可控制、 可评估的技术，粒子植入治疗精度进一步提高。 而关于 ３Ｄ 打印模板（３Ｄ⁃ＰＴ）辅助 ＣＴ 引导技术规范和标准目前尚没有系统报道，本共识主要是对３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导粒子植入技术流程进行论述，疗效和研究成果将伴随临床研究陆续报道。


一、 共识形成的基础
１． 放射性粒子植入治疗肿瘤概况：放疗分为内、 外放疗两种。 外放疗是利用放疗设备产生的各种射线（光子、 电子或粒子线），经体外将射线传输到体内，对肿瘤细胞进行破坏，杀灭肿瘤细胞，达到控制肿瘤的目的。 内放疗是利用放射性核素，经人体天然管道或组织间直接插植到肿瘤体内，对肿瘤细胞进行毁损。 近距离治疗（ＢＴ）一词源于希腊文。 包括：腔内、 管内、 组织间、 术中和模照射５ 种模式。 其中高剂量率后装治疗和低剂量率组织间永久插植治疗应用比较普遍。 后装主要适用于：子宫颈癌、 子宫体癌、 乳腺癌和前列腺癌治疗，特点是分次进行，需要特殊防护。 组织间插植主要适用于肺癌、 胰腺癌、 前列腺癌、 软组织肿瘤和各种复发转移癌治疗，特点：１ 次完成，防护简单。

２． 共识形成过程：上述５ 家学会相继成立了放射性粒子治疗专业学组，放疗科、 外科、 介入科、 内科、 超声科和核医学科医师参加，形成委员会。 由组长组织专家执笔完成初稿，后发给各位委员，广泛征求意见，最后集中讨论形成初步共识。 本共识只论述放射性粒子植入治疗肿瘤部分。

３． 共识的目的和目标人群：共识的目的是让从事放射性粒子植入治疗的医生、 物理师、 治疗师和护士明确职责，了解粒子治疗适应证和技术标准，从而使肿瘤患者获益。

４． 文献查找：本共识引用文献为通过 Ｍｅｄｌｉｎｅ搜 索 引 擎， 以 ＭｅＳＨ Ｔｅｒｍｓ “ Ｌｏｗ ｄｏｓｅ ｒａｔｅｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ”或“１２５Ｉ ｓｅｅｄ ｉｍｐｌａｎｔ”，和“ Ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ”或“Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ”查阅至 ２０１６ 年 １２月以前发表的论文（包括在线发表）。

５． 循证级别：共识采用循证医学等级（表 １），证据级别和推荐强度相结合，证据级别可信度从高到低分为 Ａ、 Ｂ、 Ｃ，推荐强度从强到弱分为 １ 和 ２。推荐强度主要考虑证据质量、 患者对治疗效果关注
程度、 治疗方法利弊、 简易程度、 治疗价格和资源获取等。

二、 ３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导放射性粒子植入治疗基础

放射性粒子植入治疗是通过影像引导将放射性粒子根据术前计划系统计划，精确地植入到肿瘤体内，对肿瘤实施精确打击。 粒子在靶区内的分布与术前计划保持高度一致，剂量适形度最佳。粒子植入治疗属于放射治疗范畴，其基本原则遵循组织间近距离放疗原则，包括靶区确定、 危及器官定义、 处方剂量设定和危及器官剂量限值等。

１． 靶区和危及器官：根据国际辐射单位与测量委员会（ Ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ ｏｎ ＲａｄｉａｔｉｏｎＵｎｉｔｓ ａｎｄ Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＩＣＲＵ）第８３ 号报告，放射治疗中涉及靶区和危及器官名称如下：大体肿瘤区（ｇｒｏｓｓ ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＧＴＶ），临床靶区（ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔｖｏｌｕｍｅ，ＣＴＶ），计划靶区（ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＴＶ），危及器官（ｏｒｇａｎ ａｔ ｒｉｓｋ，ＯＡＲ）。

２． 靶区处方剂量和评估参数
（１）处方剂量：即目标靶区根据循证医学研究或临床实践得到的对肿瘤局部可以控制的照射剂量。 但是关于粒子植入治疗的处方剂量，除前列腺癌外，尚没有前瞻性剂量爬坡试验研究。 美国近距离治疗协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＢＳ）推荐前列腺癌单纯粒子植入治疗处方剂量为１４０ ～１６０ Ｇｙ（至少 Ｄ９０要达到处方剂量）。 其他部位肿瘤处方剂量参考前列腺癌，推荐１１０ ～ １６０ Ｇｙ。

（２）剂量学评估参数：包括靶区和危及器官剂量学描述，Ｄ９０（９０％靶区所接受的处方剂量，临床要求≥１００％处方剂量）、 Ｄ１００和 Ｖ１００、 Ｖ１５０和 Ｖ２００等。此外，通常也采用如适形指数（ＣＩ）、 均匀指数（ＨＩ）、 靶区外体积指数（ＥＩ）等参数评价治疗计划。

３． 危及器官剂量限制：粒子植入治疗中，大部分正常组织剂量与不良反应关系尚不明确，需要进一步研究。 前列腺癌危及器官剂量描述参数，包括：尿道 Ｄ３０、 Ｄ１０、 Ｄ５，直肠 Ｄ２ｃｍ３、 Ｄ０%UDDB0 １ ｃｍ３、 Ｖ１００。 以下危及器官推荐剂量限值参考了单次大剂量照射数据。

皮 肤： Ｄ皮肤表面剂量 ／ Ｄ参考剂量 ＜ ７０％。 体 积 ≤１０ ｃｍ３，最大体积剂量１８ Ｇｙ，最大点剂量２６ Ｇｙ。主支 气 管： 体 积 ≤ ４ ｃｍ３， 最 大 体 积 剂 量１０%UDDB0 ５ Ｇｙ，最大点剂量２０%UDDB0 ２ Ｇｙ。

食管：体积≤５ ｃｍ３，最大体积剂量 １１%UDDB0 ９ Ｇｙ，最大点剂量１６ Ｇｙ。

直肠：Ｄ２ ｃｍ３ （２ ｃｍ３直肠体积所受的剂量） ＜１００％处方剂量；Ｄ０%UDDB0 １ ｃｍ３ ＜ ２００ Ｇｙ。尿道：Ｄ１０（１０尿道体积所受的剂量） ＜ １５０％处方剂量；Ｄ３０ ＜ １３０％处方剂量。视神经：体积≤０%UDDB0 ２ ｃｍ３，最大体积剂量 １２ Ｇｙ，最大点剂量１２ Ｇｙ。脊髓：体积≤０%UDDB0 ３５ ｃｍ３，最大体积剂量１０ Ｇｙ，最大点剂量１４ Ｇｙ。马尾：体积≤５ ｃｍ３，最大体积剂量 １４ Ｇｙ，最大点剂量１６ Ｇｙ。骶丛神经：体积≤５ ｃｍ３，最大体积剂量 １４%UDDB0 ４Ｇｙ，最大点剂量１８ Ｇｙ。４%UDDB0１２５Ｉ 粒子物理学特点：临床常用放射性粒子为１２５Ｉ，半衰期６０ ｄ，光子能量 ２７ ｋｅＶ。 由于单个粒子在组织中容易发生移位，近年来国际上逐步被粒子链取代。

三、 ３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导粒子植入治疗适应证和禁忌证
３Ｄ⁃ＰＴ 是通过影像引导将肿瘤信息通过数字化处理后传输到计算机治疗计划系统，医生和物理师定义靶区和危及器官、 剂量，设计针道信息，３Ｄ 打印机打印数字化引导模板。 模板包括 ３Ｄ 打印 ３Ｄ⁃ＰＣＴ 和 ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ。 ３Ｄ⁃ＰＴ 具备针道信息、 激光定位坐标系统和标识系统。 ３Ｄ⁃ＰＣＴ 适用于全部针道平行插植部位肿瘤治疗，３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 适用于不同平面针道无法保持平行插植肿瘤治疗。 通过３Ｄ⁃ＰＴ技术可实现不同部位、 运动器官和不规则形状肿瘤粒子植入剂量最佳适形度。

１． 放射性粒子植入治疗适应证
（１）手术或外放疗后复发，或拒绝手术、 外放疗患者，肿瘤直径≤７ ｃｍ。
（２）病理学诊断明确。
（３）有合适的穿刺路径。
（４）无出血倾向或高凝状态。
（５）身体一般情况可（ＫＰＳ ＞ ７０ 分）。
（６）可耐受放射性粒子植入术。
（７）预计生存时间大于３ 个月。

２． 放射性粒子植入治疗禁忌证
（１）有严重出血倾向，血小板≤５０ × １０９／ Ｌ 和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间 ＞ １８ ｓ，凝血酶原活动度 ＜ ４０％）。 抗凝治疗和（或）抗血小板凝聚药应在粒子植入治疗前至少停１ 周。
（２）肿瘤破溃。
（３）严重糖尿病。
（４）没有合适的穿刺路径。
（５）预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求。

３． 放射性粒子植入治疗相对禁忌证
（１）广泛转移，预计生存期≤３ 个月。
（２）严重合并症，感染期、 免疫功能低下、 肾功能不全者。
（３）对碘对比剂过敏患者，无法通过增强扫描评价疗效。

四、 各部位粒子植入治疗适应证、 剂量学参数和粒子活度推荐
１． 头颈部癌
（１）适应证：
①手术后、 放疗后复发唾液腺恶性肿瘤，直径≤５ ｃｍ。
②不可切除唾液腺恶性肿瘤，直径≤５ ｃｍ。
③颈部淋巴结转移癌放疗后复发，直径≤５ ｃｍ。


（２）剂量与活度：处方剂量１１０ ～ １５０ Ｇｙ。１２５Ｉ 粒子活度０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。


（３） 注意事项：溃疡患者禁忌，皮肤浸润者慎重。

２． 肺癌
（１）适应证：病理学诊断明确；不能耐受或拒绝手术、 外放疗；术后、 外放疗后复发；其他抗肿瘤治疗无效或有残余；肿瘤直径≤７ ｃｍ。 转移瘤：每侧肺≤３ 个，最大直径≤５ ｃｍ，全身无转移或有转移经积极治疗后稳定。
（２）剂量与活度：１２５Ｉ 粒子活度 ０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）， ＡＢＳ 建议处方剂量：８０ ～１２０ Ｇｙ，国内常用１１０ ～ １６０ Ｇｙ，低分化腺癌和中低分化鳞状细胞癌 １１０ ～ １３０ Ｇｙ， 中高分化腺癌和高分化鳞状细胞癌 １５０ ～ １６０ Ｇｙ，肺转移灶 １４０ ～１６０ Ｇｙ。
（３）注意事项：中心型肺癌的粒子植入慎重。术前强化 ＣＴ 扫描。

３． 胰腺癌
（１）适应证：早期无法手术或放疗者；局部晚期，无淋巴结转移；或术后、 放疗后复发者，肿瘤直径≤５ ｃｍ。
（２ ）１２５Ｉ 粒子剂量与活度：处方剂量 １１５ ～１３０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ５ ～ ０%UDDB0 ６ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：肠道准备充分，尽量避开肠管、胰管和血管。

４． 复发直肠癌
（１）适应证：手术后、 放疗后复发直肠癌，肿瘤直径≤７ ｃｍ；盆腔外周型复发。
（２ ）１２５Ｉ 粒子剂量与活度：处方剂量 １４０ ～１６０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：肠道准备充分，硬膜外联合腰麻。 口服造影剂增加肠道对比度。 若改道后断端复发，可行粒子植入。 若没有改道，慎重。 注意危险器官剂量控制。

５． 复发子宫颈癌
（１）适应证：手术后、 放疗后复发者，直径≤７ ｃｍ；外周型复发。
（２ ）１２５Ｉ 粒子剂量与活度：处方剂量 １３０ ～１５０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：肠道准备。 膀胱充盈造影剂和阴道放置 ＯＢ 栓。 断端复发慎重。 合并肾盂积水者先处理积水。

６． 脊柱复发肿瘤
（１）适应证：手术后、 放疗后复发，直径≤５ ｃｍ；脊柱转移癌，经过全身治疗病情稳定，预计生存期３ 个月以上。
（２）１２５Ｉ 粒子剂量与活度：处方剂量： １３０ ～１５０ Ｇｙ，活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ７ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：粒子距离脊髓１ ｃｍ。

７． 复发软组织肿瘤
（１）适应证：手术后、 放疗后复发，直径≤７ ｃｍ；皮肤无浸润、 无破溃。
（２ ）１２５Ｉ 粒子剂量与活度：处方剂量 １４０ ～１６０ Ｇｙ；活度０%UDDB0 ６ ～ ０%UDDB0 ８ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：皮肤红肿、 浸润时粒子距离皮肤距离１ ｃｍ。 腹膜后病变临近大血管时粒子与血管间距１ ｃｍ。
８． 前列腺癌
（１）适应证：低危组，单纯粒子植入；中危组，单纯粒子植入。 高危组，粒子植入联合外照射，后内分泌辅助治疗。
（ ２ ）１２５Ｉ 粒子剂量与活度： 单纯粒子治疗１４５ Ｇｙ，结合外照射时１１５ Ｇｙ，间隔时间１ 个月。１２５Ｉ粒子活度０%UDDB0 ３ ～ ０%UDDB0 ４ ｍＣｉ（１ Ｃｉ ＝ ３%UDDB0 ７ × １０１０Ｂｑ）。
（３）注意事项：术前肠道准备。 术前预计划，排除耻骨弓干扰。 术后 １ 个月剂量评估，若达不到要求，补充外照射。

五、 ３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导放射性粒子植入治疗技术流程
３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导放射性粒子植入治疗是全新的内照射治疗模式，治疗过程中各个环节严格质量控制是决定手术成功的关键。 ＣＴ 引导结合３Ｄ⁃ＰＴ 辅助粒子植入治疗规范流程，包括术前适应证选择、 ＣＴ 模拟定位和体位固定、术前计划设计、３Ｄ⁃ＰＴ 制作、安装固定架和（或）模板复位、 插植粒子针和植入粒子，术后剂量学评估和随访 ８ 个环节组成。 ３Ｄ⁃ＰＴ 辅助ＣＴ 引导粒子植入的具体实施需要一支多学科合作团队，其中包括放射治疗科、外科、 介入科、 核医学科医师和物理师、治疗师、 麻醉师、 护士等。

１． 术前病情评估（医师执行）
（１）采集病史、 体格检查、 明确诊断。
（２）完善影像学检查，评估肿瘤情况。
（３）术前常规化验检查、 评价身体一般情况和重要脏器功能。

２． 术前 ＣＴ 模拟定位（医师、 物理师、 治疗师执行）
（１）术前讨论，明确适应证，评估手术安全和风险。
（２）定位前准备（治疗师、 护士执行）

①患者体位训练：仰卧、 俯卧、 侧卧。
②术前准备：头颈部、 腋下、 腹股沟、 会阴部需要备皮。 腹部、 盆腔需肠道准备、 造影。 盆腔术前建议排空膀胱，留置导尿管。 妇科肿瘤术前放置阴道 ＯＢ 栓。
③固定器的选择：头颈部建议采用面网和负压真空垫双固定技术。 胸部、 腹部和盆腔建议采用负压真空垫。

（３）ＣＴ 模拟定位（医师、 治疗师执行）
头颈部建议用 ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ；胸部、 腹部和盆腔可选３Ｄ⁃ＰＣＴ，也可选３Ｄ⁃ＰＮＣＴ。 如果各层面粒子针能保持平行，共面模板为好；如果共面插植无法实现剂量学要求，非共面模板为好。
①体位固定：选择便于操作的体位，兼顾患者的舒适性和耐受性。
②强化 ＣＴ 平扫：利用激光定位坐标，标记出体表进床、 升床、 左右激光线位置。
③确定肿瘤范围：确定肿瘤的上下、 左右范围，对应皮肤作标记。 运动器官结合４Ｄ⁃ＣＴ 扫描技术。
④定位针标记点：选择肿瘤中心为皮肤标记点，建立 ｘ、 ｙ 轴坐标系。

３． 术前计划设计（医师、 物理师执行）
（１）将定位 ＣＴ 扫描图像和相关影像信息传输到治疗计划系统。
（２）勾画靶区、 危及器官、 设计针道、 制定处方和危及器官剂量。
（３）医师和物理师共同计划设计，上级医师审核计划。

４． 头颈部病变（医师、 物理师、 治疗师、 护士执行）
（１）消毒铺巾。
（２）麻醉：局部浸润麻醉。 舌癌治疗时建议舌根麻醉，儿童建议全麻。
（３）３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 复位：根据体表 ｘ、 ｙ 轴激光线与模板坐标系吻合。
（４）插植固定针（建议３ 根）：ＣＴ 扫描确认固定针与解剖结构关系，与术前计划吻合。
（５）粒子针插植：针插入引导柱。 增强扫描，根据针伪影延长线判断穿刺路径上是否有危及器官；若没有，可直接插入粒子针。
（６）针道位置校验：重新扫描 ＣＴ，调整针位置与术前计划完全吻合。 根据术前计划植入粒子。如靶区位置移动或针道出现偏移时（允许误差≤２ ｍｍ），术中计划优化。
（７）粒子植入：根据术前计划或者术中优化指导粒子植入。
（８）剂量评估：术后重新扫描 ＣＴ，明确靶区粒子分布情况。

５． 胸部、 腹部和盆腔病变（医师、 物理师、 治疗师、 护士执行）
（１）体位复位与固定：根据肿瘤部位、 进针方便与否选择患者俯卧、 外仰卧位。
（２）消毒与麻醉：胸部局部消毒、 浸润麻醉联合肋间神经阻滞，腹部全身麻醉，盆腔硬膜外联合腰麻。
（３）３Ｄ⁃ＰＣＴ 复位：ＣＴ 扫描确定肿瘤体表范围，安装固定架，行３Ｄ⁃ＰＣＴ。 ｘ、 ｙ 轴激光线与模板坐标系吻合，角度仪调整 ｚ 轴，使模板中心与肿瘤中心层面吻合。 沿 ｙ 轴插植固定针 ３ 根，于上、 下界和中心点，进行 ＣＴ 扫描，确认固定针与肿瘤靶区位置关系，与术前计划吻合。
（４） ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 复位：根据体表激光线，对 ３Ｄ⁃ＰＮＣＴ 复位。 ｘ、 ｙ 轴激光线与模板坐标系吻合，插入固定针（建议３ 根），ＣＴ 扫描，确认固定针与参考结构位置关系，与术前计划吻合。 胸部、 腹部肿瘤治疗时，由于器官运动，建议４Ｄ⁃ＣＴ 扫描技术，确定肿瘤运动范围之后再设计虚拟针道。
（５）插植粒子针：增强扫描，根据针道伪影延长线判断路径上是否有危及器官，若无可省略增强扫描，直接插入植入针。 如肋骨干扰，采用肋骨打孔，插入全部粒子针。
（６）粒子针位置验证：重新扫描 ＣＴ，确定植入针位置与术前计划完全吻合。 按照术前计划植入粒子。 靶区位置移动或者针道出现偏差时（允许误≤２ ｍｍ），需行术中适时优化。
（７）植入粒子：根据术前计划或术中优化指导粒子植入。
（８）术后重新扫描 ＣＴ：明确粒子分布，观察是否有气胸、 血胸。

６． 术后剂量评估（医师、 物理师执行）
（１）术后 ＣＴ 扫描：将图像传至计划系统，行术后剂量学评估。
（２）勾画靶区和危及器官：建议将术前靶区直接拷贝至术后 ＣＴ，减少靶区勾画误差。
（３）打印报告。

７． 随访：由医生护士执行。
３Ｄ⁃ＰＴ 辅助 ＣＴ 引导放射性粒子植入治疗技术流程见图１；两种３Ｄ⁃ＰＴ 引导技术特点比较见表 ２；两种３Ｄ⁃ＰＴ 辅助粒子植入治疗应适用部位推荐见表３。

六、 放射性１２５Ｉ 粒子植入治疗并发症

粒子植入治疗并发症分两类：穿刺相关并发症，如疼痛、 出血、 气胸、 血胸、 咯血、 空气栓塞、心律失常、 肠道穿孔、 腹膜炎和粒子迁移等；放疗相关并发症如皮肤、 黏膜、 肺、 胃肠、 脊髓损伤等。根据发生时间分为即刻并发症（粒子植入后≤２４ ｈ）、 围手术期并发症（粒子植入后 ２４ ｈ ～ ３０ ｄ）和迟发并发症（粒子植入后 ＞ ３０ ｄ）。 放疗相关并发症分级参照肿瘤放射治疗组（  ＲＴＯＧ） 和欧洲癌症治疗研究组（ ＥＯＲＴＣ ） 不 良 反 应 分 级 标 准和ＣＴＣＡＥ４%UDDB0 ０。

１． 即刻并发症（穿刺相关）

（１）疼痛：头颈部一般采用局部浸润麻醉，胸部需要神经阻滞麻醉。 腹腔需行全身麻醉，盆腔采用腰麻加硬膜外麻醉，甚至全麻。 麻醉不彻底，可导致疼痛。

（２）出血：出血量不大且速度不快，一般不需特殊处理，出血量５００ ｍｌ 以下，患者一般状况稳定，不需处理；出血量达８００ ｍｌ，患者脉搏加快，血压稳定时，加快输液速度；出血量达１ ０００ ｍｌ，增加胶体液，加升压药，如多巴胺；出血量超过 １ ０００ ｍｌ，出血速度快，请外科和介入科干预。

（３）咯血：肺内少量咯血，不需特殊处理。 咯血５０ ～ １００ ｍｌ 时，可暂停手术，将患者头偏向一侧，鼓励患者用力、 快速吸气，确保有效氧交换。 开始咯血较频，慢慢间隔拉长，咯血量减少，直至停止，如咯血不止，咯血量并不减少，则果断停止手术，镇静和止血处理。 大咯血是一罕见致命并发症。常在瞬间发生，若抢救不及时，造成死亡。 预防方法：强化 ＣＴ 显示胸壁、 心包、 皮下组织有多处、 散在点状血管强化时，行血管三维重建，证实有广泛侧枝循环形成时，放弃粒子植入。

（４）血胸：处理同出血。

（５）心包填塞：粒子植入时针误伤心脏、 出血，导致心包填塞。 出血量达 １５０ ｍｌ 时即可造成急性心包填塞。 可行 ＣＴ 引导下穿刺引流，做好开胸、 心包切开引流准备。

（６）气胸：胸部粒子植入术气胸发生率约３０％。其中少量气胸，肺压缩 １０％ 以下，不需处理。 肺压缩２０％以下，用负压吸引器连续抽气，肺可复张；肺压缩 ３０％ 以 上， 快 速 抽 气 的 同 时， 作 闭 式 引流术。

（７）空气栓塞：空气栓塞是一种严重而致命的并发症，临床处理也无理想办法。 怀疑有空气栓塞时应立刻全肺 ＣＴ 扫描，发现心腔内有气液平面即可证实诊断。

（８）心律紊乱：老年患者行粒子植入术时心律紊乱时有发生。 常见心律紊乱是室上性心动过速，药物主要是利多卡因。 心动过缓可予阿托品。 高血压给予硝酸甘油。

２． 围手术期并发症
（１）消化道穿孔：粒子植入时消化道穿孔有食管、 胃、 肠道穿孔等。 并发症有局限性腹膜炎，合并感染时膈下、 肠间隙有脓肿形成。 患者有长时间低热、 胸痛、 腹疼等。 处理方法：ＣＴ 或超声引导下穿刺引流， 必要时手术治疗。

（２）粒子移位和游走：粒子植入术后可发生移位和游走，常见于肺、 心脏和肝脏，一般不引起严重并发症。 建议粒子植入时采用影像引导技术，减少粒子植入血管的机会。

３． 迟发并发症（放射治疗相关）
（１）皮肤和黏膜溃疡：如粒子靠近皮肤，可致局部损伤。 急性放射反应指放疗开始之日起３ 个月内发生的放射反应。 轻度损伤表现为红斑、 水泡、 湿性脱削。 常规处理对症治疗。 湿润烧伤膏促进皮肤修复，必要时应用抗生素。 皮肤溃疡，无法愈合者，可考虑皮瓣移植。 皮肤反应参照 ＲＴＯＧ／ ＥＯＲＴＣ不良反应分级标准。

（２）放射性肺损伤：放射性肺损伤表现为局灶性肺炎性反应、 水肿、 渗出。 反复粒子植入可发展为放射性肺炎、 肺纤维化，呼吸功能衰竭。放射性肺炎治疗原则：
１ 级：观察。
２ 级：无发热，密切观察 ± 对症治疗 ± 抗生素；伴发热、 ＣＴ 显示有急性渗出改变或有中性粒细胞比例升高者，对症治疗 ＋ 抗生素 ± 糖皮质激素。
３ 级：糖皮质激素＋抗生素 ＋对症治疗，必要时吸氧。
４ 级：糖皮质激素 ＋抗生素 ＋对症治疗 ＋机械通气支持。

（３）放射性肠炎：放射性粒子植入治疗前列腺癌晚期并发症主要包括直肠溃疡和尿道瘘，临床表现为顽固性腹泻、 脓血便等。 文献报道，肠、 尿道瘘发生率为 ０%UDDB0 ２％ ～ １%UDDB0 ０％。 Ｌｅｏｎｇ 等报道粒子治疗４ ６９０ 例低危前列腺癌，中位随５３ 个月，直肠溃疡和瘘 ２１ 例，直肠溃疡发生率 ０%UDDB0 １９％，直肠尿道瘘发生率 ０%UDDB0 ２６％。 溃疡发生中位时间 １４个（３ ～ ３０ 个月），５３％直肠溃疡可以通过保守治疗治愈。 直肠尿道瘘发生中位时间 ３５ 个月（８ ～９０ 个月），需要外科手术干预。者既往有炎性肠病史，粒子术后因便血而行直肠活检，或使用烧灼凝血，因尿道狭窄而采用经尿道前列腺电切等均与直肠尿道瘘的发生有关。据直肠剂量⁃体积直方图，ＡＢＳ 指南要求 ＶＲ１００≤１ ｃｍ３，但也有研究发现 ＶＲ１００ 中位值 ０%UDDB0 ５５ ｃｍ３（０ ～ ３%UDDB0 ６ ｃｍ３）时也会发生直肠⁃尿道瘘。 建议前列腺癌粒子植入患者 ２ 年内不做肠镜等有创检查。

（４）放射性脊髓损伤：放射性脊髓炎是严重不可逆的并发症，目前尚无有效的治疗方法，预防为主。 放射性脊髓炎治疗：①急性期：大剂量激素冲击治疗；２０％甘露醇 ２５０ ｍｌ ／次，加压静脉滴注，４ ～６ ｈ重复；应用改善微循环药物及血管活化剂。 ②慢性期和恢复期治疗：高压氧治疗。 循环药物及血管活化剂，如低分子右旋糖苷、 复方丹参；促神经细胞恢复药物等。

（５）针道种植：针道种植发生率很低，约为千分之二左右。

七、 随访和疗效评估
１． 随访与检查：粒子植入后 ２ 年内每 ３ 个月复查１ 次，３ ～ ５ 年每半年复查１ 次，５ 年后每１ 年复查１ 次。 影像学和血液学检查（外周血、 肝肾功能、肿瘤标志物）等。

２． 近期疗效评估：推荐使用改良的实体瘤疗效评价 标 准 （ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎ ＳｏｌｉｄＴｕｍｏｒｓ， ＲＥＣＩＳＴ １%UDDB0 １），粒子植入术后 ３ 个月开始评估。

３． 远期疗效评估：远期疗效评估：总生存率（ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＯＳ）、 无疾病进展生存（ ｄｉｓｅａｓｅ⁃ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＤＦＳ）、 中位生存、 局部控制率。

４． 生活质量评估和 ＳＦ⁃３６ 量表评估。

八、 综合治疗
粒子植入治疗是局部治疗手段，应根据美国ＮＣＣＮ 指南或中国抗癌学会颁布的各种基于循证医学指南进行综合治疗。

九、 １２５Ｉ 粒子植入治疗的辐射防护
１２５Ｉ 粒子半价层 ０%UDDB0 ０２５ ｍｍＰｂ，半衰期 ６０ ｄ 左右，６０ ｄ 后能量降到初始时的一半，６ 月降低到初始能量１０％，１ 年后基本忽略不计。 粒子植入后 ２ 月内应避免与儿童和孕妇接触。 如果需要长时间接触（几个小时以上），应保持 １%UDDB0 ５ ～ ２ ｃｍ 距离，或嘱患者戴铅围脖、 铅背心和铅围裙等。