医工结合：胫骨远端原发恶性骨肿瘤3D打印假体重建

来源： 医药卫生报

骨肉瘤及尤文肉瘤是青少年常见的一种恶性骨肿瘤，一般发生在长骨干骺端，膝关节周围是原发恶性骨肿瘤好发部位，但也有部分原发恶性骨肿瘤发生于胫骨远端。胫骨是仅次于股骨的原发恶性骨肿瘤的好发部位，20%的胫骨恶性骨肿瘤发生于胫骨远端。踝关节区域解剖复杂，毗邻重要神经、血管、肌腱和韧带，很难做到广泛切除，且这一区域软组织覆盖条件差，对于胫骨远端原发恶性骨肿瘤切除重建方式的选择一直是个难题。部分学者认为胫骨远端原发恶性骨肿瘤保肢手术效果不好，小腿中段截肢再配合假肢既可以恢复基本行走功能，又可以提供安全的外科边界。随着外科技术的发展以及新辅助化疗的规范化应用，胫骨下端原发恶性骨肿瘤的保肢手术已经被越来越多的学者认可，并且可以给患者带来更换好的术后功能。

　　胫骨远端骨肿瘤切除后既往多以踝关节融合方式为主，但骨肉瘤、尤文肉瘤发病人群多为青少年，对患肢功能要求较高。我们需要寻找一种既保证肿瘤广泛切除的情况下，又能保留部分踝关节运动功能的重建方法。传统的踝关节置换在临床中有过应用，但仅限于传统骨病、创伤等情况，在骨肿瘤方面鲜有报道。医工结合，3D打印个性化假体的出现给广大患者带来了新的选择，该种重建方式可以实现在既切除肿瘤又可重建踝关节功能的要求。

　　典型病例：男，10岁

　　主诉：发现右小腿肿物5个月

　　现病史：患者于5个月前（2022-02）无明显诱因下，偶尔发现右小腿远端内侧一大小约1*1cm软组织肿块，质韧，压痛（+），活动后疼痛加重，无静息痛，行SPECT/CT（2022-02-11）示：右侧胫骨远端摄取放射性增高灶。MRI（2022-02-12）示：1.右侧胫骨下干骺端占位，倾向恶性，骨肉瘤可能；2.右侧胫腓骨下骨骺局部骨髓水肿。于2022-02-15局麻下行“右胫骨远端穿刺活检术”，术后病理（2022-03-07）：符合BCOR重排肉瘤。

该病例目前术后3月余，未出现明显并发症，患肢功能较好，胫距关节保留了部分活动度。

胫骨远端病变切除后大段骨缺损的重建方法可大致分为生物重建与机械重建两种。其中生物重建以瘤段骨灭活、同种异体骨置换、腓骨重建等方法为主，可以在一定程度上恢复踝关节稳定性和行走功能，但因患者术后仍需较长时间化疗，且胫骨下段软组织覆盖差，术后局部感染、骨吸收、异体骨排异等并发症发生率较高。机械重建的优势在于可以实现早期稳定，但骨与金属接触面的有效融合同样是一个难题。3D打印订制假体的出现在一定程度上解决这部分问题，定制打印的金属微孔结构模拟骨小梁结构，更加有利于自体骨的长入、融合。

　　胫骨远端骨肿瘤切除后，多数选择胫距关节融合以增加关节的稳定性。但随着3D打印个体定制假体技术的发展，且原发恶性骨肿瘤患者年龄较低，大部分患者为青少年，保留部分胫距关节的活动性，更有利于术后患肢功能恢复。但踝关节周围软组织包被较差，相较于髋膝关节置换，术后因感染导致的假体置换失败率更高，因此对于踝关节假体重建手术要求更加严格，且整个围手术期及术后预防感染应更加重视。

　　结合该病例，患者目前术后恢复较好，已可以下地正常活动，希望在后续的治疗中对于肿瘤的控制能够得到一个满意的结果。3D打印技术在临床工作中应用逐渐增多，也为越来越多的患者带来了新的希望。

　　(科普作者为郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院） 骨软组织科牛晓颖 张鹏 )

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