SFDA医疗器械监管处副处长黄亦武《定制式医疗器械监督管理的思考》

2018年10月26日，由上海市人民政府指导、上海市经济和信息化委员会支持、上海市增材制造协会主办的第三届SAMA国际论坛暨2018世界3D打印年会在上海盛大开幕。吸引了来自中国、美国、英国、法国、德国、荷兰、比利时、新西兰、加拿大、日本、韩国、瑞典、埃及、土耳其、乌克兰、瑞士、以色列等来自全球30余国近100位全球顶级专家以及近1000名参会代表出席。10月27日，同期举办了3D打印医疗应用论坛，来自国内外医疗领域相关专家做了精彩分享。

SFDA医疗器械监管处副处长黄亦武发表了《定制式医疗器械监督管理的思考》的分享。

从临床需求来讲，个性化是很有市场的，特别是骨科包括颌面外科，口腔修复和整形这种结构性的缺损，这种患者需要个性化定制的医疗器械，过去这方面的需求受到产业技术的限制没有很好的发挥出来，这两年数字化制造技术，满足临床需求带来了很多机会，所以3D打印包括我们定制医疗需求不断的升温。

这个产业的发展除了临床的需求，包括产业技术的支撑，还有一块很重要的就是公共政策的支持，这个是多方面的，除了药监这一块，在法规、标准、包括技术指南支撑，前面王老师讲的收费的问题可能需要医保部门支撑。

以后3D打印包括定制这块以后要做卫生经济学的评估，要让医保部门出一个收费的标准，要做卫生经济学，或者国外比较流行的叫价值医疗，一个关节标准的是5万块，定制的是10万块，那么是5万块便宜还是10万块便宜，这个要评估，从长期的临床效果看，包括并发症发生的情况。

去年10月8号，中共中央和国务院发了一个《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗机械创新的意见》这个在CFDA历史上是没有的，是最高等级的法规。

这个法规里提出了问题，整个科技创新的支撑不够，这个支撑包括法规的支撑，第二个我们总体上我们上市产品质量与国外先进水平有差距的，这个是客观的。然后就是我们的目标，促进医疗机械产业结构调整和技术创新，提高产业竞争力满足公众临床需要。这个价值取向大家看清楚，不会鼓励低水平重复，不要以为注册门槛低了，门槛不会低，对新的技术，创新的技术会提供很多政策支撑，允许没有生产条件，但是有研发能力也可以作为持有人产品上市。

我们有6条路径，对企业来说第二条加快上市审评审批，这个是对大家来说最有获得感的。

为了使党中央国务院的政策尽快落地我们现在做两个事情一个是修订药品管理法，这次人大常委会在讨论修订法了，最后结果还没有出来。

关于加快审评审批上市，基本的目标是根据临床需求为导向，围绕临床需求为导向加快上市审批。1、为了应对突发公共卫生实践有一个应急审批的程序，差不多一个月产品就可以上市了。2、创新产品有发明专利、国内首创，产品基本定型，有明显临床价值的，这类产品还没有准备产品技术标准包括检测包括临床实验，你还没做这个工作，之前就可以向国家申请要做一个创新产品的审批，如果国家认定这个产品是创新的，国家审批中心会派专人跟你讨论，标准怎么制定，临床方案怎么做，按照这样的程序审批的产品大家已经有27个产品了。

如果说你的产品还达不到创新产品但是是用于罕见病、恶性肿瘤、用于儿童的、用于老年人特有和多发疾病的，临床急需的产品有优先审批的通道，所以缩短审批审批。

个性化定制医疗器械的法规，这个法规我们目前在征求意见了，国家药监委托我们上海做一个规章制度的研究，整个过程中跟很多院士，我们一起参与一起调研一起讨论。

关于定制医疗器械我们要讲几个标准的概念，这是标准的产品，这个是大批量生产的，像这种产品到临床上，因为都是结构性缺损，这种产品到临床上，王成焘教授说了很多例子，我们很多产品临床上根据病人的缺损结构要调整一下，这种现在可能叫定义叫可调改医疗器械。

在临床做的时候可能做的并不好，最好是生产厂家直接做完，根据医生的处方直接做完，王老师就讲了患者匹配医疗器械，它的定义很清楚，在标准医疗器械生产制作基础，基于临床需求按照验证确认的工艺设计和制造的，用于指定患者的个性化医疗器械。

除此之外可能还有临床上一些缺损的，很特殊的比较罕见的，在这个患者匹配里面我们批准的范围里面还不能满足的，需要定制的，这个就是我们今天要介绍的定制医疗机械，也是有定义的，为满足指定患者的罕见或特殊病损情况,在我国已上市产品无法满足临床需求的情况下，由医疗器械生产企业基于医疗机构特殊临床需求而设计和生产，用于指定患者的、预期能提高诊疗效果的个性化医疗器械。   

    定制医疗器械、可条该3D打印、患者匹配医疗器械我们统称个性化医疗器械，这个定义也不是我们定的，是由IMDRF定的，在IMDRF里面有个性化医疗工作组，我们现在讲的4个定义里面，和国外是一致的，不是我们创新的，现在个性化医疗器械工作组组长是澳大利亚，中国也是成员国，今年也必须巧，IMDRF的年会在中国，上半年一场会在上海开的，下半年在北京开了一次会，这个是我们一些定义，所以我们讲国家法规里面，包括国际组织里面已经规定的，我们就按这个定义讨论定制医疗器械。

    这个是我们对定制医疗器械特点的认识，从管理角度第一个是随机性、所有个性化的东西都是随机不确定的，事先不知道病人是什么样的情况，第二个时效性很紧，来了以后马上需要做手术的，第三个是精准，第四个是从设计制造上面有医工交互有一个协同设计。第五个是虚拟性，我们现在大量的定制医疗器械可以制造是因为有数字化技术出现为我们提供了强有力的支撑。虚拟化设计制造给监管也是带来挑战，包括对质量体系的要求也会提出专门的要求。

这是我们对定制医疗器械的风险，包括质量管理、包括医工交互，医工交互不是那么较但的，医生和企业是要有能力的。第三个就是医疗技术的风险，对医生是一个挑战，包括做完以后手术的能力。   

从我们管理的角度讲还有责任界定的风险，一旦植入物失效责任是企业还是医院的，会有争执讲不清楚，2007年是口腔修复的植入物，做了两次失败了，病人是一个老师，他非常不满意，企业说我们没有问题的是医生的问题，医生说我水平很高，市长的牙齿都是我做的，而且我国外海归回来不会有问题是企业的问题，这个是有争论的。最后从政府监管角度讲，管理能力也是一个风险，专业角度讲我可能懂那么多关于定制医疗器械的技术。

我们对定制医疗器械采用备案制，我们不批准，不要审批，这个是随机性、时效性、包括临床实验没有那么多病例给你做，现在基本上是备案的。备案不是说我们不管，我们管资质，一个是生产企业的资质，一个是医疗机构的资质，还有临床医生的资质我们也是要考虑的。然后我们管过程，我们没有标准，但是我们要规定整个过程必须要有规范。

关于责任界定我们考虑这个方面第一个是企业和医院之间要有一个定制的协议，第二个我们对制作订单也是有规定，应该包括哪些要素。第三个我们对企业的质量体系，除了一般的通用产品的质量要求，我们对定制医疗器械也专门做了几条归条。还有一个是产品验收，企业做完以后交付给医院，医院要有一个验收的过程，还有一个是追溯，我们从设计制造过程都要有可追溯的要求。

为了弥补监管能力的风险，一个我们希望医院能力委员会要把关，第二个要患者知情同意，另外我们希望信息公开，备案的信息在CFDA网上公开的，最后还要有一个刹车的机制，我们希望有上市之后的不良事件检测，医院要有应急预案，一旦失效要有处置方案。出现严重不良事件或者医院没有这个执行能力了要停止使用，最后要有年度报告，每年生产企业把你一年做了多少定制医疗器械，临床疗效怎么样，我们希望企业报给我们，医疗机构配合做这个工作。我们为什么对这个很在乎，这个报告也是国外的要求美国FDA也有这个要求，我参加过多次有关3D打印的学术研讨会，我们缺一个大样本的评估分析，大样本长期的临床疗效的报告，个例很精彩，但是大样本我们的数据是缺少的，希望有机会临床可以做这个报告，这个报告对这个产品的发展推广包括医保部门的支持是有帮助的。

定制医疗器械监管的创新举措，第一个是准备备案，我们相信我们的生产企业，获得资质的生产企业，相信中国的企业和医疗机构有这个能力自己管好自己。第二个这个定制是可以跨省，甚至跨国的，就是说上海的医院如果需要的话可以和外省的生产企业合作，甚至可以和国外的医院合作定制。这是现有的法规里面还没有出现的这种情型。第三个把互联网+生产方式写到法规里面，生产企业和医院可以通过互联网方式传递信息。第四个我们现在整个定制医疗器械我们通过企业和资源的资质+体系的要求替代技术要求。第五个是年度报告制度，我们希望从数据汇总看总体的情况安全性到底怎么样。还有一个是前期也讨论过的不再强调留样。

我们讲定制医疗器械的时候也讨论过，美国人一年做5件，我们那个时候讨论说是不是5个病人？一年做5个病人，因为少。最终我意见稿出来以后，5例也好5个病人也好都取消了，我们如果多一个病人如果是客观需要的也要让人家做，这个数量的概念在定制医疗器械里面不再强调了。

这个是我们质量体系的特殊要求，针对定制医疗器械的，有4个方面对人员，包括对设计开发，包括质量控制和追溯管理提出了特殊的包括。包括我们禁止做一些商业上的，包括患者信息保护，除了定制用，不能用于其它用途。还规定了停止使用情形，大概符合这6条任何一个情况医院要停止使用。

这个是我们现在定制医疗器械和我们现有的标准医疗器械的管理的要求，这个里面我觉得差异就是上市前这块，原则上上市前我们都不需要审批了，除了命名需要，就是标准医疗然品+ （定制医疗器械）。后面分类检测、临床实验，包括技术要求或者标准，注册我们都不需要了，但是事中事后包括质量体系，标签说明书，上市后不良事件监测，产品追溯，对定制医疗器械仍然是适用的，不除此之外我们对医院资质有一个要求，还有一个年度报告。

备案怎么备，我们现在备案主体是生产企业，原来讨论过是不是医疗机构，这两个角度我们认为都可以，后来我们觉得从FDA监管角度讲，管医院可能更顺一点，医疗机构卫生部门管理比较合适。向生产企业所在地省药监局备案。备案的资料是这9个方面，可能这个法规应该很快会出台，我们上海的企业也好，或者其它的省市企业是不是有条件准备一下，法规出台以后能够有企业先来备案，不然监管部门球发出来没人接也有一点尴尬。

这9个资料的要求里面，有些方面还是需要有一些探讨的还没有实践过，资料交给我以后，资料符合要求当场就给你备案凭证了，最好是事先先沟通一下，资料没有问题就交进来，我们当场发备案凭证。

最后还讲了一个法律责任的问题，对生产企业没有取得备案凭证的要有处罚的，按未取得医疗器械注册证的情形予以处理，向社会公告，并纳入企业诚信档案，同时通报相关使用医疗机构所在地省药品监督管理部门。无证我们现在的法规是处销售金额的30倍处罚，严重的处罚到个人，按照上一年收入的30%罚款。

来源：SAMA国际论坛