北京安贞医院使用3D打印技术协助介入治疗瓣周漏

来源：APSH青年俱乐部


2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。近日，该中心在多学科协作和多方预案下完成3D打印技术协助介入治疗瓣周漏1例。

患者基本情况  
患者中年男性，9年前无明显诱因出现胸骨后疼痛，活动后加重，呈压迫感，伴有头晕，无大汗、头痛及意识丧失等。症状每次持续1-2分钟，休息后症状可缓解。未规律治疗。此后症状间断发作，程度逐渐加重，时间逐渐延长。后就诊于当地医院，心动图提示心肌缺血样改变，心脏彩超提示二尖瓣重度反流，主动脉瓣二叶畸形，轻度狭窄并中度关闭不全。2016年于心外科住院，行主动脉瓣及二尖瓣置换手术，术后规律药物治疗，症状控制可。1年前间断出现胸闷，憋气等症状，完善心脏彩超检查提示二尖瓣置换术后瓣周漏。为求进一步治疗来我院就诊。

术前检查  
实验室检查：

• 肝肾功能：ALT：21U/L，AST 22U/L，Cr：85.5umol/L，K+:3.67mmol/L。
• 心肌酶：CK：61U/L，CK-MB：1.7ng/ml。LDH：400U/L
• BNP：96pg/ml。
• 血常规：WBC：3.51*109/L，RBC：3.92*1012/L，PLT：98*109/L，Hb：128g/L。
  

术前经胸超声心动图：

术前经食道超声心动图：

术前讨论  
患者完善经胸超声及经食道超声，二尖瓣瓣周漏（重度）诊断明确，瘘口位于外科手术视野2-3点方向。根据患者术前超声心动图结果，二尖瓣瓣周漏位置靠前，解剖位置尚可，术中易于操作。但是缺损大，返流量大，超声尚无法清晰显示瓣周漏边缘与二尖瓣的距离，暂无法确定封堵器能否稳固植入，以及植入后会否干扰二尖瓣叶运动。因此术前需依靠3D打印技术于体外进行试封堵评估。3D打印心脏模型可以清晰显示瘘口位置及解剖关系。分析后认为瓣周漏位置明确，形态及边缘条件适宜封堵。患者一般状况可，心功能情况能够耐受介入治疗，拟行介入瓣周漏封堵术。

△左室面观

△左房面观（外科视野）

手术过程  
1.局麻下穿刺右侧股动脉，经股动脉送入导丝、导管跨越主动脉瓣至左心室，在术中超声配合下，成功跨越瓣周漏将导丝送入左上肺静脉。

2.穿刺右股静脉，经股静脉送入房间隔穿刺系统，成功穿刺房间隔。

3.经股静脉送入网篮导丝抓捕，成功建立股动静脉轨道，经股静脉送入8F输送系统并成功过瓣。

4.送入14/16PDA封堵器，可稳固置于缺损处，术中超声评估无残余分流，主动脉瓣及二尖瓣机械结构未受影响。

5.推拉试验稳固，遂释放封堵器。

术后  
术后复查超声未见瓣周反流信号，结果满意。伤口压迫处理，患者好转出院。

讨论  
瓣周漏（Perivalvular leakage，PVL）是人工心脏瓣膜置换术后特有的并发症，其发病率低但症状严重。瓣周漏患者中相邻心血管腔通过人工瓣膜周围出现的异常通道交通，进而引起症状。近年来随着介入瓣膜广泛开展，瓣周漏发生呈现上升趋势。尽管大多数瓣周漏患者没有临床症状，病情发展缓慢，但是大约1% ～ 5%的瓣周漏患者会出现严重的临床症状，并且预后很差。目前文献报告多种因素可以引起瓣周漏，包括：本体瓣环组织退行性改变、瓣环钙化、外科缝合技术不当、感染性心内膜炎、结缔组织病，其他原因如老龄化、巨大左房、肾功能不全、免疫异常、全身营养不良等，均可能在人工瓣膜置换术后引起瓣周漏。临床上，瓣周漏的产生，通常不是由某种单一因素导致的，而可能是多种因素综合引起。到目前为止，外科治疗仍是治疗这些有明显症状的瓣周漏患者的主要治疗手段，但创伤较大。介入治疗手段目前越来越多用于处理瓣周漏，并已展现出一定的优势。PVL介入治疗对术者的手术技巧和熟练程度有很高的要求，部分瓣周漏存在漏口较小且多、导丝很难到达的情况。因此，术前评估瓣周漏，做到心中有数显得十分重要。目前，用于评估和指导封堵瓣周漏的影像技术主要有超声心动图和计算机断层扫描（CTA）。

随着科技的进步，本例中所展示的3D打印模型技术在瓣周漏的诊断、治疗过程和治疗效果评价中起着重要的作用。能让临床医师做到有的放矢。经导管封堵术治疗过程中，瓣周漏周围边缘尺寸是重要参数。对于部分位置欠佳、边缘不良以及解剖关系复杂的瓣周漏，通过3D打印心脏模型，可准确测量瓣周漏大小和观察瓣周情况，同时可在模型上试验封堵，以选择最为合适的封堵器械，提高手术治疗成功率，实现手术治疗安全性和高效性，避免既往在术中进行试封堵的创伤和风险，降低手术风险，降低射线辐射最少。另外，3D打印模型有助于医生与患者的沟通，应用3D打印模型向患者及家属介绍病情，使其对所患疾病有一个直观认识，并增强对手术过程、风险、并发症等理解，促进医患沟通与理解，起到重要的治疗辅助作用。